trabajo critico sobre el concepto de salud mental
Jacques-Alain Miller puntúa la clase 8 del seminario ‘El reverso del psicoanálisis’ de Jacques Lacan, titulada “El amo castrado”, de la siguiente manera:
El significante amo determina la castración.
La ciencia, el mito, el inconsciente.
Dora y su padre.
Edipo inservible.
Lacan profiere, al inicio de la sesión: “Ya deben empezar a advertir que el reverso del psicoanálisis es lo mismo que este año introduzco bajo el título del discurso del amo.” (Lacan, 1970).
La pregunta que me hago es si el discurso del amo como reverso del psicoanálisis está ahora del lado de la “Salud Mental, para lo cual recurriré a unos textos de Miller y Laurent.
La salud pública y el sujeto de derecho.
El secreto del psicoanálisis es que no se trata de salud mental, como señala Miller (1988): “Hay muchas prácticas ahora que pueden incluirse en el campo de la salud mental en tanto que se dirigen a la armonía de lo mental y de lo físico. La “ salud mental “ tiene el peso de nombrar el lugar donde trabajan muchos practicantes. Pero en razón de su propia estructura, el psicoanálisis no está en esa categoría .El psicoanálisis agrega a ello el pensamiento , es decir , agrega el pensamiento inconsciente , que no es de lo mental ni de lo físico , pero que tiene la eficacia de desordenarlos .En ese sentido Lacan y Freud están en la misma línea de los filósofos, los escritores del siglo XIX que proporcionaron el psicoanálisis por haber revelado que el hombre, como tal , es un enfermo”. El psicoanalista no puede prometer, no puede dar la salud mental” (Miller, 1988).
La OMS define a la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”(*)
Miller (1988) nos dice que la noción fundamental para el concepto de salud mental es la decisión sobre la responsabilidad del individuo. Es decir, si es responsable y se puede castigar, o por el contrario, si es irresponsable y se debe curar. Me parece evidente que la mejor definición de un hombre en buena salud mental es que se le puede castigar por sus actos. ¿Y qué significa irresponsabilidad? Significa que los demás tienen derecho a decidir por alguien, es decir que se deja de ser sujeto de pleno derecho y puede verse ahí la imagen misma del totalitarismo: Que otro decida siempre y que en un estado semejante, todos los demás son los que están locos. La prueba es que no pueden salir del país.
Miller (1998) precisa que la diferencia y quizá la paradoja del psicoanálisis es que es un tratamiento que se dirige al sujeto de derecho como tal, al sujeto de pleno derecho. Es decir que nuestro trabajo se dirige a enfermos mentales -si se les quiere llamar así -en los que hay un sujeto de pleno derecho. Un sujeto que responde de lo que hace y de lo que dice hasta el punto de saber que, si no puede hacerlo, las cosas no van bien; no le parece una tontería decir y hacer cosas de las que no puede responder. Quienes se introducen en la enseñanza de Lacan pueden situar el término sujeto a partir de esa dimensión de respuesta, de capacidad de respuesta. El sujeto de derecho tomado así, en la vertiente de la respuesta, es el sujeto de la enunciación, como decimos utilizando un término lingüístico. Es el sujeto que responde de su enunciado, para lo cual es necesario no confundirse con él (Miller, 1998).
En el “Plan de Acción sobre la Salud Mental años 2017-2020”, la OMS señala : La legislación sobre salud mental y sobre derechos humanos proporciona un marco jurídico para promover y proteger los derechos humanos de las personas con trastornos mentales y por uso de sustancias (2, 4, 34). La salud mental, tanto si se aborda en una pieza legislativa independiente (ley) como si está integrada en otras leyes sobre salud y capacidad, debe codificar los principios, valores y objetivos fundamentales de los instrumentos internacionales de derechos humanos y estar acorde con los mejores estándares técnicos de nivel internacional.
Es así que para la posición psicoanalítica lacaniana , cada individuo es un sujeto de derecho , a diferencia de la jurisprudencia y la doctrina jurídica que pueden situar a los individuos que padecen de enfermedades mentales como sujetos sin derechos de manera absoluta o relativa considerándolos incapaces asignándoles un curador o tutor , que tomen decisiones por ellos.Miller (1998) nos recuerda los psicoanalistas no son por tanto los guardianes del orden público.
Lo Mental
Miller (1998),el estado de derecho es indispensable para el psicoanálisis , puede verse la coneccion , el psicoanálisis entra al mismo tiempo que los derechos humanos .
Miller (1998) postula que lo que causa risa de la salud mental es que se trata, en ella, de la perturbación estructural de lo físico, lo mental y lo social. Según la OMS se trata de: “Estar completos en lo físico, lo mental y lo social”. Ésta, como ha señalado Hebe Tizio, es la voz dulce del imperativo imposible. Es una fórmula del superyó moderno, muy bien descrito, porque están presentes los tres términos: físico, mental y social. Y hace ver que lo mental efectivamente es un órgano y que no está reservado a la humanidad. Existe lo mental en el ser vivo desde que hay un aparato sensorial. Los animales también tienen una mente que completa necesariamente lo físico del ser viviente. Esa mente – ver, pensar y recordar – les permite vivir en su ambiente; de manera que lo mental es un órgano necesario para la adecuación de lo físico al mundo. El animal, como tiene una mente, no se dirige sobre el puro real sino que hace de él una realidad. La diferencia entre lo real y la realidad es la interposición de lo mental. De esta manera puede describirse perfectamente el mundo de la “mosca”. Precisamente Lacan da una descripción con la que a uno le entran las ganas de ser una porque se ve, en ella, que la “mosca” goza de una perfecta salud mental en tanto que la definimos como la armonía, el equilibrio, del Innenwelt y el Umwelt. Pero el mundo para el hombre está trastornado por lo social. Hay que decir que el lenguaje perturba fundamentalmente la adecuación del Innenwelt y el Umwelt: es decir, que en nosotros la enfermedad mental está desde el principio. Por eso nuestro modelo de salud mental no es el del animal. En nuestro ambiente actual, el ejemplo de salud mental sería más bien la maquina -por eso puede decirse que alguien “Tiene los cables cruzados”. Es decir, que nuestro ambiente no tiene nada de natural sino que está estructurado por el lenguaje y repleto de derechos y deberes. Freud ya indicó que nuestra mente está perturbada por el narcisismo que constituye un obstáculo fundamental a la adecuación, y es el principio y la consecuencia misma de la perturbación sobre lo mental. Conocemos su papel en la inhibición, por ejemplo. En el hombre, en la humanidad, no se trata solamente de lo mental cuando no se trata de lo físico. Hay algo no mental, algo que es el pensamiento que Freud llamó inconsciente. El inconsciente no es del orden de lo mental, aunque lo parezca. Se lo debe distinguir de la mens, del mens sana in corpore sano. Lo que impide la mens sana y el corpore sano es la existencia disarmónica de un pensamiento. ¿Cual es la definición más clásica de salud? La salud se define por el silencio de los órganos, pero está el inconsciente que no se calla nunca y que no ayuda para nada a la armonía. Así definida, la salud mental no puede servirnos, como tal, de criterio en la practica analitica.
Eric Laurant (1994) nos dice que la salud mental tiene que ver con el Otro y su silencio, la salud mental es el silencio de los órganos sociales, como la salud es el silencio de los órganos corporales. Jacques Alain Miller lo resumía diciendo que “la salud mental es ante todo un concepto de orden público”. En efecto el Witz freudiano señala esta relación al Otro del control, que es decisiva en todas las cuestiones de la salud, mucho antes de que nos agotáramos controlando presupuestos. El orden público, en lo que concierne a salud, está desplazado por el nuevo estatuto de amo.
Laurent (1994) precisa que esta relación del amo con el saber hace posible concebir una sobrevida o una vida del saber sin el amo. Se trata del saber científico que camina solo, y que los comités de ética tratan de amordazar, de conducir hacia formas compatibles no solo con el amo, sino con la vida.
La pulsion y los estándares técnicos internacionales.
La OMS , sugiere el uso de “estándares técnicos de nivel internacional “en el plan mundial de salud mental 2015-2020 ,esto nos recuerda inmediatamente al uso del DSM , el manual de uso estandarizado , así se da la uniformidad , mediante una clínica del “trastorno “ que olvida la particularidad de cada ser humano , de esta manera entramos a una progresión geométrica de clasificaciones , que como podemos ver en el último manual , actualmente se van reproduciendo olvidándose así de la clínica del síntoma , que es la clínica que nos orienta para aquellos que tratamos de seguir una orientación psicoanalítica.
Laurent ( 1994 )Lo que el psicoanálisis reivindica no es la vía de la nostalgia , ni la vía del derecho para todos , sino el examen del uno por uno , en un cálculo colectivo , calculo que debe ser posible -contra la psicología de masas- , el examen lúcido de lo que ha sido el padre de cada uno.Por ello el psicoanálisis no es pesimista , ni es un nihilismo , es una critica ; no esta con el universal , no está tampoco con el imperio de la nada , pues el goce es imposible de negativizar.Es difícil , entonces , que el psicoanálisis abogue por el derecho a la salud mental , acompañado del agente que la representa : el derecho al padre de todos , es decir el Universal .Lo que demanda se sostiene en una frase : es que a cada uno , uno por uno , se le dé la posibilidad de examinar lo que tiene de irreductible del nombre del padre , el lugar que tiene para él , el amor al padre.Esto le deja a cada uno la posibilidad de saber lo que ha sido para él , el padre , a condición de que ningún discurso preestablecido venga a decírselo por adelantado , a priori .Me parece que es el único anhelo que el psicoanálisis puede tener con respecto al padre , el derecho a que el lugar del discurso sobre el padre permanezca vacío.A partir de allí podrá comenzar un psicoanálisis.
Laurent (1999) nos dice más allá, la solución que propone la orientación lacaniana. Es una reforma del juicio. Frente a un padre guardián del sentido, del sentido sexual, del sentido fálico, hay un padre del cual es necesario hacer uso, aplicando al padre el aforismo de Wittgenstein según el cual meaning is use, el sentido es el uso. De este modo Lacan fabricó esta pequeña paradoja: el padre, podemos prescindir de él, a condición de hacer uso de él. Es decir que no podemos prescindir del padre como garante del sentido más que con la condición de que encontremos algo que tenga el mismo uso, el de poder decir no. Por otra parte, el resultado al cual debe alcanzar un psicoanálisis no es adaptarse al mundo, sino saber que cuando algo es insoportable, es necesario poder verdaderamente decir no. Más allá del conformismo, más allá de las identificaciones, más allá de toda la significación que tuvo para cada uno el padre, siempre en falta. De allí el criterio sorprendente de que el psicoanálisis optó por evaluar una clínica: siempre eligió la que permite el máximo de diferencias, siempre optar por una clínica que permita diferenciar los puntos de insoportable que el sujeto atravesó. Nadie tiene necesidad del psicoanálisis para establecer una clínica estadística, por el contrario es necesario para dar cuenta de los rasgos de excepción y de establecer su alcance general.
La OMS de considera a la “recuperación “ de los pacientes como “la aparición o reaparición de la esperanza, la aceptación de las capacidades y discapacidades propias, el despliegue de una vida activa, la autonomía personal, la identidad social, la asignación de un significado y una finalidad a la vida, y un sentido positivo de sí mismo. Recuperación no es sinónimo de curación. Aquella está vinculada con situaciones internas de las personas que se consideran en recuperación —esperanza, mejoría, autonomía y vinculación— y situaciones externas que la facilitan: el respeto de los derechos humanos, la existencia de una cultura que propicia la mejoría y los servicios de apoyo a la recuperación”, todo esto definido en el plan mundial de salud mental de la OMS.
La OMS, en este concepto , no toma en consideración la ontología del ser humano , como un ser en constantes tensiones , se olvida de la pulsión , Laurent (1994) nos dice “Lo que se produce entonces es la barbarie, “la pulsión de muerte”, que se aloja en la civilización misma. Allí se aloja todo el horror pulsional descubierto en la pulsión de muerte, y es lo que Freud nos dice en su malestar…: Es la pulsión que opera en el corazón mismo de lo que se sueña como fuera de alcance y totalmente dedicado al ideal de un orden social universal. El psicoanalista percibe un impasse; es en vano querer renunciar a las pulsiones, así como es ingenuo querer pregonar un retorno a la naturaleza pulsional, porque ella es mala. Algunos creyendo levantando este impasse del psicoanálisis, atribuyéndole unívocamente una denuncia de la insuficiencia del goce en este mundo y militando por un relajamiento de la represión social educativa.”La verdadera cuestión que se le planteaba a Freud era la imposible obediencia a la norma social. La verdadera cuestión no era simplemente querer una sociedad menos represiva y adoptar una posición antieducativa, la verdadera cuestión para Freud era: ¿cómo saber reconocer la locura de la norma? En todo caso, el lugar del psicoanalista se anuda radicalmente a la nueva perspectiva freudiana sobre la pulsión y el superyó, y a partir de allí Lacan va a reglar el término de “deseo del psicoanalista” (Laurent , 1994)
La clínica del Trastorno y la clínica del Síntoma
El hacer valer un universal para todos los casos nos recuerda las clasificaciones del DSM ,donde se trata como dice Laurent en cuanto a la relación del Estado con la Ciencia , en mantener lo científicamente demostrable , es decir una evaluación terapéutica basada en protocolos cuyos resultados son inconsistentes.Es asi que se da una clínica del trastorno , olvidándonos del síntoma .
Ana Simonetti (2005) nos dice la nomenclatura oficial de “alcance mundial “ , constituye un sistema clasificatorio , presentado en los manuales de diagnóstico , como el DSM cuyo inicio data de 1840.La primera consideracion es que son clasificaciones que responden a la demanda creciente de los psiquiatras y de los estamentos de la Salud Mental , de contar con un acuerdo generalizado de los síntomas .Eric Laurent en el curso dictado con J.A.Miller “El Otro que no existe y los comités de ética “ , plantea como esta demanda no va sin relación a un “ escape generalizado “ que sorprende a los practicantes.Se advierte el surgimiento continuo de fenomenos que no estan contemplados en las clasificaciones , y que empuja , en pos de ese acuerdo generalizado , a realizar cada tanto nuevas clasificaciones.Una segunda consideración , y es el punto de mayor interés para el presente trabajo , es la observación de otro cambio ligado a la denominación de las enfermedades .En el caso del DSM III encontramos un lugar para los síndromes , mientras que en el siguiente -en el DSM IV – , ya no hay rastros de ellos en cambio dominan los trastornos.
Si se remite a la medicina para definir Síndrome aporta datos para esclarecer el porqué de este deslizamiento : se trata del conjunto de signos y síntomas con desconocimiento de la etiología o bien con diversidad de causas.En cambio trastorno puede englobarlo , y proviene de la traducción del término inglés “disorder “que implica una ambigüedad indispensable para incorporar los avances del conocimiento , no interesa las causas ni los procesos , solo el fenómeno , enumerable y captado casi instantáneamente al encuentro con el paciente .
Este borramiento del síndrome para dar paso al trastorno en los manuales actuales , extrema la provisoriedad diagnóstica y patentiza la inutilidad de la causa así como de la subjetividad.La tendencia de esta falsa ciencia -falsa ciencia nombrada por Miller -a excluir la singularidad persigue fines que nada tienen que ver con el nacimiento de la medicina : su fin terapéutico .Para el psicoanálisis , alojar la singularidad es la vía regia para el tratamiento del síntoma.
La Masificación y el Inconsciente
Eric Laurent (1999) nos dice para luchar contra el imperativo del Superyó y la falsa ideología de la causalidad, queremos instituciones en el campo de la salud mental y de la medicina que le den su lugar a la particularidad, y que desconfíen de la masificación por identificación. La hipótesis freudiana del inconsciente implica que la particularidad no solo se alcanza respetando los derechos de la persona, lo que es un requisito necesario, sino dejando hablar al sujeto. Primero no hay que hablarlo, o someterlo a la regla, aunque fuera la mejor de las reglas.
Eric Laurent( 1995) en su texto el analista ciudadano , nos dice : Los analistas no solo han de escuchar , también deben saber transmitir la humanidad del interés que tiene para todos la particularidad de cada uno .No se trata de limitarse a cultivar , a recordar la particularidad , sino de transformarla en algo útil ,en un instrumento para todos .No hay que retroceder frente a la palabra util , util para los demás , cuando se , reconoce una forma de humanidad en su peculiaridad .
Laurent(2000) nos dice que le corresponde al psicoanálisis en la “Salud Mental “ es recordar que ante esa presencia inquietante , el sujeto del inconsciente freudiano nos plantea una pregunta laica, ¿ Como definir de qué está permitido gozar ? solo el debate democrático puede responder .Por esta razón Lacan definió el inconsciente freudiano , en última instancia , no a partir de la conciencia , sino en función de la ética.
La” OMS “ no quiere saber nada del inconsciente ni de la pulsión. Podríamos pues situar a la salud mental de lado del discurso del amo, siendo importante poder recordar la particularidad de cada caso , olvidando el universal , la clínica del trastorno y centrándonos en el síntoma , que es cada vez más, anulado por las políticas de salud pública, así como también fue suprimido el término inconsciente .El término “salud mental” es ante todo un concepto de al orden público como señaló Miller , salud que se dice “armónica “cuando el ser humano está atravesado por lo social y trastornado por los imperativos superyoicos de su época, lo “mental” se olvida de lo inconsciente que desordenaría este equilibrio que se busca en el ser humano .
Bibliografía
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Laurent E.”Psicoanálisis y Salud Mental”. La época de las listas .Las paradojas de la Identificación. Paidós, Buenos Aires 1999. Clase del 16 de Marzo de 1994.
Laurent E.”El deseo del analista” .Las paradojas de la Identificación. Paidós, Buenos Aires 1999.Clase del 1 de Junio de 1994.
Laurent E.(2000)”Nuevas normas de distribución de la asistencia y su evaluación desde el punto de vista del Psicoanálisis” .Psicoanálisis y Salud Mental.Buenos Aires :3H.Este texto es la reescritura de la Intervención hecha en Lausanne el 28 de Junio de 1997.
Laurent E (2000).”Posición del Psicoanalista en el campo de la salud mental”.Psicoanálisis y Salud Mental.Buenos Aires :3H.
Laurent E.(2000) El analista ciudadano.Psicoanálisis y Salud Mental.Buenos Aires :3H.
Laurent E.(2000)El psicoanalista , el ámbito de las instituciones de la Salud Mental y sus reglas.
Miller A.(2007)” Salud Mental y Orden Público “.Introducción a la Clínica Lacaniana.
Gredos.España.Conferencia de Clausura de las II Jornadas del Campo freudiano en Andalucía , Sevilla , 27 de noviembre de 1988.
Lacan. J. (1970). El reverso del Psicoanálisis. Barcelona: Paidós.1992.
Simonetti A (2005).Entre el Síndrome y El Transtorno , El Síntoma .Revista Freudiana 45.
“Plan de Accion sobre la Salud Mental años 2017-2020” publicado en internet en la pagina de la OMS.* La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde 1948.
